…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
imię i nazwisko Autora/ów wraz z afiliacją
OŚWIADCZENIE
Oświadczam/y, iż tekst o tytule:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
jest całkowicie oryginalny i nie narusza żadnych praw osób trzecich.
Oświadczam/y, iż powyższy tekst nie uczestniczy aktualnie w żadnym innym postępowaniu wydawniczym.
Oświadczam/y, iż wkład Autora/ów w zgłoszoną publikację wynosi: ………….%,
………%, w tym: Autorem, wykorzystywanych przy przygotowaniu publikacji
koncepcji jest: ………………………………………………………………………..,
założeń jest: …………………………………………………………………………,
metod jest: …………………………………………………………………………..,
protokołu jest: ………………………………………………………………………. .
Wyrażam/y zgodę na dokonanie koniecznych zmian utworu, wynikających z opracowania redakcyjnego.
..………………………………
……………………………………. ………………………………..
miejscowość i data podpis Autora/ów (czytelnie)